ブレヤンジ治療施設への紹介をご検討いただいている先生方へ
以下のチェックリストを確認し、ブレヤンジ治療施設へのご紹介をお願いします。

対象患者チェックリスト

すべての項⽬をチェックいただくとブレヤンジ患者紹介用フォームをダウンロードいただけます。

【効能、効果又は性能】

【禁忌・禁止】 (抜粋)

紹介前に、以下の点を患者さんにご説明ください

以下のブレヤンジ患者紹介用フォームPDFをダウンロードして必要事項を⼊⼒し、
治療施設への情報提供にご利⽤ください

PDF
DOWNLOAD

ブレヤンジ
診療情報提供用フォーム ブレヤンジ患者紹介用フォーム